Diverticolite del colon: il nuovo corso diagnostico, terapeutico e di prevenzione secondo le recenti linee guida interazionali

P. Loriga – Gastroenterologo – Nuova Casa di Cura – Cagliari- Decimomannu

La diverticolite del colon rappresenta una patologia molto diffusa, imprevedibile nel decorso, tale da creare incertezze nel medico e un costante timore di recidive e complicanze nel paziente(7).

L’approccio alla diverticolite è mutato talora radicalmente rispetto al pregresso, grazie ad un incremento delle evidenze scientifiche (7) che le attuali Linee Guida Internazionali (LG) hanno fatto proprie delineando
un nuovo corso diagnostico, preventivo e soprattutto terapeutico, tendenzialmente conservativo e incentrato sul paziente (1-2-3-4-5-6-7).

TERMINOLOGIA e INQUADRAMENTO NOSOLOGICO
Persiste l’assenza di una terminologia condivisa (6). Vengono proposti termini analoghi quali diverticolite complicata e non complicata, Malattia Diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) e MD complicata, diverticolosi asintomatica e sintomatica, diverticolite acuta e cronica. La diverticolite, abitualmente ritenuta prerogativa dell’età avanzata (180 casi/anno ogni 100﮲000 abitanti in USA) (1-7), sta registrando un incremento nelle classi di età inferiori ai 39 anni (4.6%) e nel sesso femminile (1-6).

La diverticolosi non considerata una malattia in quanto asintomatica (5-6), nel 20% dei casi può evolvere verso una diverticolite sintomatica non complicata o complicata.

La diverticolite sintomatica non complicata è caratterizzata da ispessimento della parete colica e peridiverticolite.

La diverticolite complicata (12%) insorge quando il processo infiammatorio si estende oltre la parete colica (1-4). Tra le complicanze: la perforazione coperta o libera con peritonite purulenta o stercoracea, gli ascessi addominali iuxtacolici o a distanza, le fistole, l’emorragia(6). Esiste inoltre una forma cronica, non tendente alla guarigione, ( 5 %) detta smoldering diverticulitis (diverticolite che “cova sotto”) e la SCAD (segmental colitis associated with diverticular disease), una colite segmentaria assimilabile ad una malattia infiammatoria intestinale ( 1).

PATOGENESI
La patogenesi della diverticolosi viene considerata multifattoriale includendo fattori genetici (50 %), età avanzata, sesso, obesità, alterazione della motilità intestinale, della composizione tissutale e del microbiota
(2-6). Nei soggetti giovani si ipotizza una alterazione del connettivo su base genetica.

PREVENZIONE DELL’EVOLUZIONE DELLA DIVERTICOLOSI IN DIVERTICOLITE
Dieta, stile di vita ed esclusione di alcuni farmaci possono concorrere a contrarre il rischio, tranne nel 50% dei casi in cui è correlato a fattori genetici.

Si prescrive in particolare l’utilizzo di fibre, una regolare attività fisica e la riduzione di un eccessivo consumo di carne rossa e zuccheri. E’ consentito un moderato uso di alcolici. Obesità soprattutto centrale e fumo rappresentano significativi fattori di rischio (1-2-7).
A differenza di quanto sostenuto in passato l’utilizzo di frutta e vegetali con semi, frutta secca, bucce vegetali, popcorn, arachidi e nocciole non rappresenta un fattore di rischio, anzi ne viene evidenziata
l’azione protettiva nei confronti della diverticolite (1-2-5-6).
Va evitato un frequente ricorso ai FANS e comunque non oltre le due assunzioni settimanali; può essere utilizzata l’Aspirina prescritta per patologia cardiovascolare (1). Si suggerisce l’utilizzo di farmaci analgesici
quali il paracetamolo, mentre vengono banditi analgesici oppiodi e cortisonici. Le terapie ormonali sono anch’esse soggette a rischio, indipendentemente da dosaggio e durata (5-6-7).

DIAGNOSI di DIVERTICOLITE
Il trattamento della diverticolite inizia con una diagnosi accurata (7).
I segni clinici che indirizzano verso una sospetta diverticolite sono: dolore in fossa iliaca sinistra, leucocitosi, febbre oltre alla sintomatologia relativa alle già citate complicanze(6).
Poiché il sospetto di diverticolite è corretto nel 40-65% dei casi (1-6), va posta una diagnosi differenziale con patologie alternative quali carcinoma del colon, litiasi e infezioni urinarie, occlusione intestinale, patologie ginecologiche e IBD (2-4). Il carcinoma colo-rettale è presente nel 7.9% delle forme complicate e nell’ 1.3% delle forme non complicate(1-3-7). Leucocitosi, PCR, Procalcitonina e Calprotectina sono indicatori di severità della diverticolite. La PCR superiore a 150 mg/L è indicativa di una diverticolite acuta complicata. Valori elevati di calprotectina sono suggestivi per diverticolite recidiva (2).

L’apporto diagnostico delle metodiche di IMAGING ed in particolare della TC Addome è determinante.
La TC Addomino-pelvica rappresenta la prima linea d’indagine nel sospetto clinico di diverticolite acuta severa (1-2-5), già dal primo episodio di malattia, generalmente il più acuto e soggetto a complicanze.
Altamente sensibile e specifica (95%) è finalizzata ad evidenziare la presenza di diverticoli (se non diagnosticati in precedenza), l’entità ed estensione della diverticolite, le eventuali complicanze (ascessi, fistole, gas e fluidi extraluminali) e la presenza di patologie alternative. Può essere eseguita con o senza mezzo di contrasto (5). Va ripetuta in caso di mancata risposta al trattamento, recidive multiple, negli immunodepressi e in
previsione del trattamento chirurgico per conferma diagnostica e precisa localizzazione (1). Trattandosi prevalentemente di soggetti anziani, il rischio delle radiazioni è considerato trascurabile. Se non disponibile o utilizzabile si ricorre alla ecografia addominale e/o alla RM.

L’ecografia è valida in gravidanza, in caso di allergia al contrasto nell’escludere patologie pelviche (2), seppure con le note limitazioni (operatore dipendenza, obesità, gas intestinale, dolore addominale severo).
Per altri (7) può rappresentare una linea di indagine alternativa alla TC nell’iniziale sospetto di diverticolite.
La RM Addominopelvica è più idonea, rispetto alla TC, nel differenziare la patologia diverticolare da un carcinoma colo-rettale in caso di ecografia non conclusiva (1-2-3-4).
La RX Addome può essere utilizzabile come primo approccio nel sospetto di perforazione e ostruzione (1).
La Colonscopia va eseguita 6-8 settimane dopo l’evento acuto (2) o prima di tale periodo se la risoluzione clinica è precoce, se sono presenti segni di allarme (anemia e sideropenia significative), sensibile calo ponderale e per escludere un carcinoma del colon (7). Va eseguita d’urgenza in caso di emorragia diverticolare sia nell’intento di arrestarla sia in previsione di un trattamento chirurgico, in quanto una localizzazione non definita espone ad una mortalità del 43% versus il 7% se il sito è stato individuato (6).

TRATTAMENTO MEDICO
La maggiore difformità rispetto al passato, nei pazienti con diverticolite sintomatica non complicata di grado lieve, è che il trattamento antibiotico non deve essere abituale ma selettivo ( 1-2-4-5-6-7).
La terapia antibiotica è appropriata oltre che nella diverticolite complicata, in presenza di sepsi, significative comorbidità, immunodepressione ed in presenza di fattori di rischio di progressione della diverticolite non complicata verso la diverticolite complicata (5-10%) (1-2-6-7).
Tra questi fattori: una sintomatologia persistente oltre 5 giorni dall’insorgenza della diverticolite, valori di PCR > 150 mg/L, leucocitosi superiore a 15 X 10⁹/L, vomito, versamento fluido pericolico, riscontro TC di
lungo segmento colico infiammato ( 1-4-7).
L’antibioticoterapia deve avere uno spettro di azione su Gram negativi e anaerobi, va utilizzata in duplice terapia (fluorochinolone e metronidazolo- cefuroxime e metronidazolo) o in monoterapia con Amoxicillina
e acido clavulanico (4) e deve essere somministrata da 4-7 giorni a 10-14 giorni secondo severità di malattia (1). In caso di allergia alla penicillina si consiglia l’associazione di Cefalexin e Metronidazolo o Trimetropin e
Metronidazolo ( 5).
I Corticosteroidi vanno evitati poiché incrementano le complicanze, inclusa la perforazione del colon ed il rischio di exitus (1).
Mesalazina, Rifaximina e Probiotici non sono raccomandati per ridurre il rischio di recidiva della diverticolite poiché l’evidenza scientifica è insufficiente a dimostrarne l’efficacia rispetto al placebo (1-2- 5-6-7).
Tuttavia due LG (1-7) supportano l’utilizzo della Mesalazina nella fase acuta della diverticolite non complicata e altra LG (2) consiglia l’utilizzo di Rifaximina per ridurre la sintomatologia colica cronica, (dolore- gonfiore- alterazione dell’alvo). In presenza di una frequente recidivanza dei sintomi va considerata una diagnosi differenziale tra diverticolite non complicata e IBS (sindrome dell’intestino irritabile) poiché condividono gli stessi disturbi (1-5-6). Se viene esclusa la persistenza della diverticolite, nella maggioranza dei casi si tratta di una ipersensibilità viscerale che può beneficiare dell’utilizzo di modeste quantità di antidepressivi triciclici (1-6). Studi epidemiologici hanno dimostrato che l’IBS può instaurarsi dopo un episiodio di diverticolite acuta (6).

DIETA nella fase acuta
In considerazione dell’abituale malessere e anoressia, viene consigliata l’adozione di una dieta liquida per i primi 3-5 giorni (1). Di diverso avviso le L.G. Europee (6) che ritengono non esservi evidenza di beneficio
nell’attuare una restrizione alimentare.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’indicazione al trattamento chirurgico elettivo non è più basata come in passato sul numero di episodi di diverticolite ma va analizzata caso per caso (1-5-7).
Non è giustificata nell’intento di prevenire possibili complicanze o in assenza di segni radiologici o clinici di infiammazione persistente o stenosi (6). Le attuali LG oltre alle indicazioni alla chirurgia di elezione per
gestione delle complicanze (stenosi-fistole) e per la persistenza e severità della patologia diverticolare, ritengono particolarmente rilevanti, oltre alla valutazione rischi-benefici, la volontà del paziente e la ricerca di una migliore qualità della vita (1).
Il paziente dovrà recepire che l’intervento resettivo riduce ma non sempre elimina il rischio di diverticolite ed il persistere di una sintomatologia cronica intestinale ed in particolare del dolore addominale (60%) (7),
oltre al rischio di complicanze maggiori (10%) (3).
Come riportato nelle LG dell’ AGA ( 1) l’incidenza della diverticolite a 5 anni dalla resezione colica è del 15% versus il 61% nei non operati, tuttavia in generale con una migliore qualità di vita post resettiva (3-7).
Il trattamento chirurgico in urgenza va attuato nei pazienti emodicamente instabili, settici e con peritonite stercoracea. In caso di peritonite purulenta è attuabile il lavaggio peritoneale che tuttavia presenta il rischio di ascessi intra-addominali e di ricorso ad interventi secondari (2-6).
Negli ascessi peridiverticolari con diametro entro i 3 cm, il trattamento antibiotico è generalmente risolutivo (2). Se superiori ai 3 cm la sola antibioticoterapia senza drenaggio percutaneo è risolutiva nel
34% dei casi con recidiva ascessuale nel 25-60% dei casi (2). Associando all’antibioticoterapia il drenaggio percutaneo si ottiene la regressione dell’ascesso nell’80% dei casi con recidiva nel 15-25% dei casi (2).
Il trattamento chirurgico resettivo va intrapreso in caso di mancata risoluzione o recidiva degli ascessi e come primo approccio negli ascessi di 5 o più centimetri (2).
La LG della American Society of Colon and Rectal Surgeons (2) suggerisce di considerare una resezione colica dopo un trattamento seppure risolutivo di un ascesso peridiverticolare, per la elevata recidivanza di complicanze gravi.

BIBLIOGRAFIA
1) AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulits: Expert Review. Gastroenterology 2021; 160: 906-911
2) American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice.
Guidelines for the treatment of Left-sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum 2020; 63: 728-743
3) Comparing Laparoscopic Elective Sigmoid Resection With Conservative Treatment in Improving Quality of live of Patients whit Diverticulitis. Jama Surg 2021; 156: 129-136
4) Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis.
A Clinical Guideline From the American College of Physicians . Annals of Internal Medicine 2022; 175: 399-415
5) Diverticolosi e Malattia Diverticolare del Colon: diagnosi e trattamento.
LG454 formulata da AIGO- SIED- SIGE- SICCR- ADI pubblicato su SISTEMA NAZIONALE LINEE GUIDA 9 settembre 2022
6) European Society of Coloproctology: guidelines for the menagement of diverticular disease of the colon. Colorectal Disease 2020; 22: 5-28
7) New German guidelines for the management of diverticulitis. United European Gastroenterology J. 2022; 10: 913-914